☆ゲスト透析お伺い事（簡単な質問事項です）

　　　　ダウンロード（お伺い事項のダウンロード）


①COVID19ワクチンの接種は所定の回数お済ですか？　
②透析ご希望日・ご希望時間は？


　　　　月　　　　　　　　日　　　　　　　曜日　　　　　　　　　　　時頃

③お名前？

氏名？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　/

フリガナ？　　　　　　　　　　　　　　　　　　/

生年月日？　M　・　T　・　S　・　H　・　R　　　　年　　　月　　　　日　　　　　　歳


性別？　　　男性　　　　　女性

電話番号？　（　　　　　　　）　　　　　　－　　　　　　　　　　　　/

④こちらで透析を受けたことがある？

　　　　　　　　ある　　　ない　

※初めての方はご予約に先立ち透析情報をFAXしていただいております。


⑤現在透析を受けておられる医療施設名？


施設名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　/

所在地　〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　/

電話番号？　（　　　　　　　）　　　　　　－　　　　　　　　　　　　/

⑤医療保険の種類？

　　　社会保険　　　　　　国民保険



⑥弁当のご希望？（注：自費594円）



有り　　　　　　　　無し

※透析予定日の１週間前までに透析条件と診療情報提供書の写しをFAXまたは、郵送してください。

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