☆ゲスト透析お伺い事（簡単な質問事項です）
ダウンロード（お伺い事項のダウンロード）
①透析ご希望日・ご希望時間は？
月 日 曜日 時頃
②お名前？
氏名？ /
フリガナ？ /
生年月日？ M ・ T ・ S ・ H ・ R 年 月 日 歳
性別？ 男性 女性
電話番号？ （ ） － /
③こちらで透析を受けたことがある？
ある ない
※初めての方はご予約に先立ち透析情報をFAXしていただいております。
④現在透析を受けておられる医療施設名？
施設名： /
所在地 〒 /
電話番号？ （ ） － /
⑤医療保険の種類？
社会保険 国民保険
⑥弁当のご希望？（注：自費594円）
有り 無し
※透析申し込み時に透析条件と診療情報提供書の写しをFAXしてください。確認後、受入れの返答します。
