☆ゲスト透析お伺い事項 

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※印刷してお使いいただくと便利です。

①透析ご希望日・ご希望時間は?

   月   日   曜日   時頃


②お名前?

  氏名:


  フリガナ?

  フリガナ:


  生年月日?

  M ・ T ・ S ・ H    年   月   日    歳


  性別?

  男性     女性


 電話番号?

  TEL:


③こちらで透析を受けたことがある?

  ある   ない   ※初めての方はご予約に先立ち透析情報をFAXしていただいております。


④現在透析を受けておられる医療施設名?

  施設名             所在地〒                電話番号         


⑤医療保険の種類?

  社会保険      国民保険


⑥弁当のご希望?(注:自費556円)

  有り        無し



※透析予定日の1週間前までに透析条件と診療情報提供書の写しをFAXまたは、郵送してください。    高桑内科クリニック

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