☆ゲスト透析お伺い事項 ※印刷してお使いいただくと便利です。
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①透析ご希望日・ご希望時間は?

    月        日       曜日           時頃

②お名前?

氏名?                    /

フリガナ?                  /

生年月日? M ・ T ・ S ・ H ・ R    年   月    日      歳

性別?   男性     女性

電話番号? (       )      -            /

③こちらで透析を受けたことがある?

        ある   ない 

※初めての方はご予約に先立ち透析情報をFAXしていただいております。

④現在透析を受けておられる医療施設名?

施設名:                   /

所在地 〒                                        /

電話番号? (       )      -            /

⑤医療保険の種類?

   社会保険      国民保険


⑥弁当のご希望?(注:自費594円)

     有り        無し

※透析予定日の1週間前までに透析条件と診療情報提供書の写しをFAXまたは、郵送してください。

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