☆ゲスト透析お伺い事項
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①透析ご希望日・ご希望時間は？
月 日 曜日 時頃
②お名前？
氏名：
フリガナ？
フリガナ：
生年月日？
M ・ T ・ S ・ H 年 月 日 歳
性別？
男性 女性
電話番号？
TEL：
③こちらで透析を受けたことがある？
ある ない
※初めての方はご予約に先立ち透析情報をFAXしていただいております。
④現在透析を受けておられる医療施設名？
施設名 所在地〒 電話番号
⑤医療保険の種類？
社会保険 国民保険
⑥弁当のご希望？（注：自費556円）
有り 無し
※透析予定日の１週間前までに透析条件と診療情報提供書の写しをFAXまたは、郵送してください。 高桑内科クリニック